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Application Form
Demande d'admission 2020-2021
Dalhousie University BScN Yarmouth Collaborative Nursing Program – Université Sainte-Anne

MM/DD/YY (MM/JJ/AA)
10-digit / 10-chiffres

I understand that the information contained on this form will be used to study my application for admission, for bursaries and also to communicate with me regarding programs and services offered by Université Sainte-Anne. I also understand that once I am admitted, this information will be retained in my file and will be used in the daily operation of the institution and shared with Statistics Canada*.

*According to the Privacy Legislation regarding personal information, individiuals can request access to the information contained in federal information databases, particularly those of Statistics Canada. Students who do not authorise Statistics Canada to use their information, can request to be removed from specific databases. For more information, the website is http://statcan.gc.ca. You can email () or write to: Institutional Surveys Section Centre for Education Statistics, Statistics Canada, 100 Tunney’s Pasture Driveway, R.H. Coats Building, Floor 13 G, Ottawa (ON) K1A 0T6.

Je reconnais que les renseignements contenus dans ce formulaire seront employés pour fins d’admission et de demande de bourse ainsi que pour communiquer avec moi au sujet des programmes et des services offerts par l’Université Sainte-Anne. Je reconnais aussi qu’une fois admis.e, ces renseignements feront partie de mon dossier et seront utilisés dans le cadre du fonctionnement quotidien de l’institution, ainsi qu’avec Statistique Canada**.

**En vertu de la Loi fédérale sur la protection des renseignements personnels, les particuliers peuvent demander l’accès à leurs propres renseignements qui sont détenus dans des banques d’information fédérales, notamment celles de Statistiques Canada. Les étudiants qui ne désirent pas que les renseignements les concernant soient utilisés peuvent demander à Statistiques Canada de retirer de la base de données leurs renseignements signalétiques et leurs coordonnées. Pour en savoir plus sur l’utilisation de ces renseignements, consultez le site Web de Statistique Canada à l’adresse http://statcan.gc.ca. Vous pouvez envoyer un courriel () ou écrire à l’adresse suivante : Section des enquêtes institutionnelles, Centre de la statistique de l'éducation, Statistique Canada, 100, promenade du Pré Tunney, Édifice R.H. Coats, étage 13G, Ottawa (ON) K1A 0T6.

Admission and Registration Form 2020-2021
Demande d'admission
Dalhousie University BScN Yarmouth Collaborative Nursing Program – Université Sainte-Anne

Are you a former student of Université Sainte-Anne (including the former Collège de l’Acadie)?
Avez-vous déjà fréquenté l’Université Sainte-Anne? (y inclus l’ancien Collège de l’Acadie) ?
Identification
Surname / Nom de famille
Given Name(s) / Prénom(s)
Gender / Sexe
Address / Adresse

,
Date of birth / Date de naissance 09-22-20
Social Insurance Number / Numéro d'assurance sociale
Telephone / Téléphone
Dalhousie University Email Address / Adresse courriel de Dalhousie University
Mother tongue / Langue maternelle
Language(s) spoken / Langue(s) parlée(s)
Citizenship / Citoyenneté
Previous Studies /Études antérieures
High School / École secondaire
College / CÉGÈPE / Collège
University / Université
Registration / Inscription
Admission
Admission is requested for the Dalhousie University BScN Program - Yarmouth Site - Special Studies (NURSING)
Admission demandée pour Dalhousie University BScN Program - Campus Yarmouth - Hors-programme (Infirmières)
I understand that a non-refundable application fee of $51.50 will be charged to my September invoice.
Je comprends que les frais non remboursables d'admission de 51,50 $ seront ajoutés à ma facture de septembre.
I hereby certify the authenticity of the information provided
Je certifie l'authenticité des renseignements founis
Surname / Nom de famille, Given Name(s) / Prénom(s) ,
Université Sainte-Anne
1695, Route 1
Pointe-de-l'Église, Nouvelle-Écosse B0W 1M0